山东商报·速豹新闻网 李书锐 通讯员 陈文杰 张建青
“奋进新征程 建功新时代 不断实现泰山区医疗保障事业新发展”。10月13日上午，泰山区医疗保障局视频新闻发布会录制完成。
记者从发布会上了解到，泰山区医疗保障局组建运行3年多来，全面深化医疗保障制度改革，在集中带量采购、医保基金监管、落实医保待遇、优化经办流程等方面锐意进取、重点突破，取得了一系列新进展。特别是在药品和医用耗材集中带量采购改革方面，总体呈现了“价降、量升、质优”的态势，心脏支架、人工关节等16类高值医用耗材集采平均降价70%以上。
泰山区医疗保障局党组成员、副局长陈文杰就2019年以来泰山区医疗保障工作新变化进行发布，并就居民医疗保险缴费标准、门诊慢特病资格认定、异地就医结算等群众关心的医保改革相关问题做了介绍。
泰山区持续推进药品和医用耗材集中带量采购改革，集中带量采购改革已经进入常态化、制度化新阶段，总体呈现了“价降、量升、质优”的态势，集采规则不断优化，质量监管更为严谨，供应保障更为稳定，使用政策更为完善。截至目前，泰山区已落实国家组织药品集采6批次、省组织药品集采3批次、省际联盟组织医用耗材集采5批次，肿瘤靶向药、高血压和糖尿病用药、常见病用药等305种药品通过集采平均降价50%以上，心脏支架、人工关节等16类高值医用耗材集采平均降价70%以上。
此外，目前泰山区医保基金运行安全平稳，职工、居民基本医疗保险参保人数分别达到12.11万人、38万人，实现应保尽保；2022年城乡居民基本医疗保险人均缴费达到343元，财政补助由2012年人均补助240元增长到2022年610元。医保待遇水平持续提高，2021年职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别为80%、70%左右，职工医保政策范围内住院个人负担费用纳入职工大病保险支付范围；医保目录可支付药品数达2860种，较2012年增长超30%；自2022年7月起，42种门诊特殊药品纳入职工、居民医保门诊慢病报销范围。经办流程越来越便捷，按照“四最”“六统一”的标准，优化流程、精简材料，将业务办结时限压缩95%，医保服务全面实现网上办、掌上办、就近办，建设运行街道镇医保工作站全覆盖、村（社区）基层医保工作站（点）72家，参保群众不出村（社区）便可办理医保事项。基金监管机制不断完善，进一步完善基金监管法规体系，加强医保基金稽查稽核，有力维护医保基金安全。
附：居民关心问题
1.2023年城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少？
答：2023年我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准仍设定两个档次:一档缴费标准为每人每年340元，二档缴费标准为每人每年450元。未成年人、在校学生按照一档标准缴费，享受二档缴费的医保待遇。
2.如何办理居民门诊慢特病待遇资格认定？
答：一是本地办理门诊慢特病的参保人员可直接在定点医疗机构医保科办理，需提供社保卡或身份证、近一年定点医院住院病历复印件（血友病、晚期恶性肿瘤、精神病患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料），填写《泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助申请登记表》。
二是已办理长期异地就医人员申请门诊慢特病待遇资格认定，需持社保卡或身份证、近一年定点医院住院病历复印件（血友病、晚期恶性肿瘤、精神病患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料），直接到参保地经办机构服务窗口申请办理，填写《泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助申请登记表》。
3.城乡居民基本医疗保险参保范围是什么？
答：泰山区内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员；已取得泰安市居住证，且未参加基本医疗保险的非本市户籍居民；随父母（至少一方取得泰安市居住证）居住的非本市户籍未成年子女。
4.每年城乡居民基本医疗保险集中缴费期是什么时间？
答：每年9-12月份为下一年度集中参保缴费期。
5.城乡居民基本医疗保险如何缴费？
答：一是正常参保居民：通过微信、支付宝小程序“山东税务社保费缴纳”缴纳费用即可；
二是中断及新参保居民：持户口页或身份证到所属街道（镇）医保工作站或泰山区政务服务中心二楼医保综合窗口办理参保登记，也可通过微信、支付宝小程序“泰安医保”办理参保登记，登记后通过“山东税务社保费缴纳”小程序缴纳费用。
6.新生儿如何参加城乡居民基本医疗保险？
答：新生儿自出生之日起六个月内办理参保缴费手续并缴纳其出生年度基本医疗保险费。新生儿参保需携带出生医学证明及户口薄（非本市户籍的还需提供父母一方泰安市居住证）原件及复印件与监护人有效证件，到所属街道（镇）医保工作站或泰山区政务服务中心二楼医保综合窗口办理参保登记，也可以通过“泰安医保”小程序办理参保登记。
7.外市户籍人员如何参加城乡居民基本医疗保险？
答：已取得泰安市居住证，且未参加基本医疗保险的非本市户籍居民；随父母（至少一方取得泰安市居住证）居住的非本市户籍的未成年人可随父母参加泰安市居民医疗保险。
持居住证参保的非本市户籍居民，须在取得居住证当年集中缴费期（非集中缴费期不予受理）到所属街道（镇）医保工作站或泰山区政务服务中心二楼医保综合窗口办理参保登记，缴纳次年居民基本医疗保险费个人缴费部分，自次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇。
8.门诊慢特病办理后何时生效？
答：甲类病种随时办理，即时审核，医疗待遇当月享受；乙类病种由定点医疗机构按批次组织审核鉴定，办理期限不超过20个工作日，审核通过的由定点医疗机构或医保经办机构直接在医保结算系统设定确认，医疗待遇自审核通过后享受。
9.门诊慢特病签约后可以变更吗？什么时间变更？
答：可以变更。每年12月份为变更门诊慢特病的时间，参保人员持所需材料直接到所选定的定点医疗机构医保科进行变更。
10.城乡居民普通门诊统筹定点每年一般什么时间签约，如何签约？
答：每年1月与选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约，一个医疗年度内不得变更，到期如需变更，参保居民可于次年1月到新选定的定点医疗机构办理变更签约手续。如不办理变更手续，原定点约定自动延续生效。
11.城乡居民如何申请异地长期居住人员备案？
答：参保居民可在泰山区政务服务中心二楼医保综合窗口或通过“泰安医保”支付宝、微信小程序办理。实行承诺备案制，在医保经办机构填写个人承诺书或网上下载个人承诺书。
12.临时外出就医如何备案？
答：省内跨市（到我省其他地市）不需要备案，持本人身份证或社保卡可直接在异地就医的医疗机构联网结算；
跨省临时外出就医持身份证或社保卡、诊断证明到泰山区政务服务中心二楼医保综合窗口或通过“泰安医保”微信、支付宝小程序办理或我市定点医疗机构转院。
13.过去，异地就医报销是让群众最“头疼”的问题之一。跨省异地就医需要先开转诊或急诊证明，住院费用要全额垫付，出院后再拿着相关材料回参保地报销，往往需要“多头跑、来回跑”。刚才发言材料中提到“跨省异地就医直接结算从住院扩大到了门诊，流程也从线下的手工结算拓展到了线上的直接结算”，请问目前异地就医报销情况如何？
答：国家于2016年启动了异地就医直接结算改革，按照“先住院、再门诊；先省内异地、再跨省异地”思路分步实施。如今，在国家要求“2022年年底前每个县至少要确定1家定点医疗机构，提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算“前提下，泰山区所有住院定点医疗机构均开通了跨省、省内异地就医住院联网结算；2家定点医疗机构开通了跨省、省内异地就医门诊慢病联网结算；76家定点医疗机构开通了跨省、省内普通门诊异地就医联网结算。自2022年3月25日起，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢性病病种纳入跨省直接结算病种范围。“异乡不愁医、看病不再难”的期盼成为现实，有效提升了参保群众在省外看病就医的便捷度，减轻了就医垫资压力。
14.参保居民因无第三方责任人意外伤害发生的住院医疗费用，以前按照同级医院报销比例的60%支付，一个年度内最高支付限额为2万元。请问目前参保居民意外伤害住院报销有何进展？
答：自2021年10月1日起，参保居民因无第三方责任人意外伤害发生的住院医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，统筹基金按照普通疾病住院结算政策予以支付。
在异地联网医院就医的，出院时直接在异地医院联网结算，不用再回参保地手工结算。
因各种原因未能联网结算的，携带相关材料到泰山区政务服务中心二楼医保综合窗口进行审批，待审核人员审核无疑议后进行手工结算。
15.什么情况下符合办理异地长期居住备案？
答：异地长期居住人员可以办理异地长期居住备案，这里的异地长期居住人员一般指异地居住、生活、工作6个月以上的人员。
16.能否介绍一下职工长期护理保险政策具体在哪些方面有所变化？
答：一是将重度失智人员纳入长期护理保险待遇范围；二是护理服务形式由以前的机构护理、居家护理和医疗专护变为现在的机构护理和居家护理；三是护理服务内容分为医疗护理服务和日常生活照料服务，之前的护理服务内容只有医疗护理服务。如选择居家护理的参保人员在享受原有医疗护理费用报销的基础上增加了生活照料服务费用；四是参保人员享受护理保险待遇期间，可以同时享受医疗保险门诊慢性大病和普通门诊统筹医疗保险待遇。
17.能否介绍一下职工长期护理保险生活照料服务费的支付标准？
答：选择居家护理的参保人员生活照料服务费按重度失能一级、二级、三级每人每天分别15 元、16 元、17 元的标准支付。
